REVISÃO
DE LITERATURA CIENTÍFICA ATUAL SOBRE OS EFEITOS DO CONSUMO DE CANNABIS (MACONHA)
NO CÉREBRO.
Recente estudo de revisão de
literatura científica, com dados atualizados, abrangendo distintos campos como
psicologia clínica, neurobiologia e neuroimagem, traz informações concretas que
demonstram os efeitos e consequências do uso de Cannabis Sativa Lineu,
vulgarmente conhecida como maconha, que contrariamente às divulgações
propagadas, dão prova de ser nociva á saúde mental dos usuários.
O trabalho tem autoria da
Dra. Sofía Tzírak, mestre em psicopatologia, saúde e neuropsicologia, do
Departamento de Psicologia Básica, Clínica e Psicobiologia, da Faculdade de
Ciências Humanas e Sociais, da Universidade Jaume I, Castelló, Espanha.
A íntegra do trabalho foi publicado
na Revista de Neurologia – 2012; 54: 750-60, sob o título: “Tziraki S.
Trastornos mentales y afectación neuropsicológica relacionados con el uso
crónico de cannabis” .
Segundo o estudo todas as
evidências indicam que o uso crônico ou prolongado de cannabis pode ser
prejudicial para a saúde mental, com elevado risco de aparecimento de sintomas
psicóticos em pessoas com predisposição, maior para os consumidores frequentes.
Os achados mostram que a presença de sintomas depressivos e de ansiedade são
menos consistentes e que nas funções cognitivo e de conduta as áreas mais
afetadas são a atenção e a execução.
A dependência de cannabis se
descreve no DMM –IV -TR, como um padrão de consumo compulsivo de abundantes
quantidades dessa droga, durante meses ou anos, com tolerância a muitos dos
efeitos da substância em consumidores crônicos
e também com alguns leves sintomas de abstinência com significado
clínico incerto.
O abuso se dá quando um
padrão desadaptativo de consumo leva a um deterioramento da atividade
ocupacional e social, ou mal estar clinicamente significativo por um período de
12 meses.
A Associação Americana de
Psiquiatria, afirma com base em dados estatísticos de 1994, que 10 % do
consumidores de marihuana cumpre os critérios para dependência dessa substância.
A Organização Mundial de
Saúde, em 1997, prediz que 50% dos consumidores diários terminarão por
tornarem-se dependentes.
Kalant, corrobora que a
dependência física e de conduta de cannabis ocorre entre 7 a 10% dos
consumidores regulares e que o início do uso em idades jovens predispõem a uma
futura dependência.
Segundo Gruber e Pope, o uso
diário e crônico pode produzir deterioramento das funções sociais e
ocupacionais, e a intoxicação crônica se associa a um aumento de condutas de risco como resultado da
desinibição (falta de controle dos impulsos).
A tolerância e a dependência
da cannabis se explicam neurobiologicamente pela neuroadaptação produzida pelo
uso prolongado.
A sobrestimulação dos
receptores canabinóides (rCB) pelo Δ9-tetrahidrocannabinol (THC), conduz a
modificações da atividade celular das estruturas onde encontram-se esses
receptores e assim estabelecem novos padrões de funcionamento. Por outro lado a administração de THC da
lugar a um aumento na concentração de dopamina na área tegmental ventral e no
núcleo accumbens (NAc) que implica na
via mesolímbica- mesocortical responsável pela adição a substâncias psicoativas,
provavelmente por inibição da neurotransmissão de ácido γ-
aminobutírico (GABA) de forma a criar um reforço positivo. Além disso, a
administração repetida por longo prazo pode produzir o fenômeno da
hipofrontalidade que conduz ao estabelecimento de hábito tóxico por redução de
dopamina no córtex prefrontal (CPF).
As alterações no lobo
prefrontal podem dispor a perda da capacidade para controlar a execução de
tarefas, surgindo condutas de impulsividade, persistência, reiteração e falta
de extinção da conduta, como manifestações de hipofrontalidade. No caso da impulsividade
trata-se concretamente no problema de retardar as recompensas, que se
explicaria pela repetição incontrolada da administração da droga apesar das
circunstâncias e das consequências, tal como observado no abuso.
Em conjunto esses dados
servem pra demonstrar porque o consumidor crônico de cannabis continua
utilizando a droga apesar da falta de dependência física forte.
Segundo as fontes
bibliográficas o hábito tóxico e as recaídas são importantes para o
desenvolvimento de certa predisposição para o inicio de transtornos
psiquiátricos como a esquizofrenia e a
ansiedade. Além disso, considera-se que o abuso de cannabis pode dar lugar a
sintomatologia neuropsicológica detectável mediante testes de atenção, verbais
e de memória visoespacial, que inclusive, persistem durante um tempo prolongado
mesmo após o abandono do consumo.
TRANSTORNOS MENTAIS
INDUZIDOS POR CANNABIS.
A utilização de cannabis em
doses altas diariamente produz efeitos na esfera mental que iniciam por
moderada ansiedade e depressão, podendo chegar a crises de angústia e ideação
paranóide, com idéias delirantes ou
alucinações, com despersonalização e perda da realidade.
O Transtorno psicótico é, aparentemente, pouco frequente e sua
expressão assemelha-se a um episódio agudo de esquizofrenia paranóide que se dá
somente com o estado de intoxicação ou no mês seguinte a intoxicação ou
abstinência do uso de cannabis. O
critério diagnóstico principal é a presença de idéias delirantes ou
alucinações , denominados psicose canábica ou alucinação canábica
respectivamente. Ansiedade, labilidade afetiva, despersonalização e amnésia
posterior ao episódio são sintomas associados com estes transtornos. Em
indivíduos predispostos, estes transtornos podem levar ao prognóstico de uma
reação psicótica persistente, mesmo que normalmente ocorra remissão em poucos
dias.
Estudos específicos tem
observado nos consumidores de cannabis traços de esquizotipia e déficits
atencionais similares aos que se apresentam na fase aguda da esquizofrenia,
ocasionados pelo consumo. Existem evidências que o uso crônico da droga duplica
o risco de aparição de sintomas psicóticos e de esquizofrenia. Em algumas
fontes bibliográficas e conjectura que a possibilidade de desenvolver
esquizofrenia em consumidores de cannabis pode ser até seis vezes mais alta que
em não consumidores.
Não obstante, De Lisi,
assinala que a bibliografia oferece evidências pouco firmes de que a cannabis
por si mesma possa levar a esquizofrenia como enfermidade crônica. Parece mais
provável o desenvolvimento de um episódio psicótico transitório em pessoas com
certa predisposição. No cérebro de sujeitos predispostos a esquizofrenia
apresenta certas anormalidades estruturais e funcionais sobre as quais o THC
exerce seus efeitos, de maneira que aumenta a possibilidade de desencadear uma
reação psicótica.
Outros autores observam que
o uso de cannabis é um fator de risco para a exacerbação de sintomas psicóticos
em pessoas que já mostram um quadro de sintomatologia positiva que inclui
pensamento não usual, desorganização conceitual, anormalidades perceptivas,
suspeições (desconfiança imotivada), manias de grandeza, ou que tenham
apresentado uma breve síndrome psicótica intermitente.
Um estudo de metanálise para
estabelecer a medida em que o consumo de cannabis, entre outras substâncias
psicoativas, afeta a idade de início da psicose, mostrou que a enfermidade nos
consumidores de cannabis pode apresentar-se 2,7 anos mais cedo que nos outros
consumidores. Em troca, o restante das substância estudadas não parece influir
na idade de inicio da enfermidade psicótica. Estes resultados proporcionam
evidência de que o consumo de cannabis pode ter um papel precipitante no
desenvolvimento de psicose em algumas pessoas.
Além da predisposição à
psicose, outro fator importante parece ser a cronicidade do consumo. Um estudo
de coorte prospectivo analisou o registro de apresentação de sintomatologia psicótica em relação com a duração do consumo de
cannabis em jovens adultos, e os resultados
indicam uma correlação positiva entre ambas. Concretamente os
participantes que haviam consumido a droga durante seis ou mais anos a partir
do primeiro uso apresentavam um risco de psicose não afetiva e alucinações
significativamente aumentados.
Com a utilização da droga em
idades cada vez mais jovens os pesquisadores e cientistas tem concentrado seus
esforços nos estudos sobre os efeitos da cannabis nos cérebros de adolescentes.
Parolaro resume que o consumo constitui um fator de risco para o aparecimentos
de sintomas psicóticos e esquizofrenia e que as características do cérebro de
adolescentes, em desenvolvimento, faz com que os jovens nessas idades sejam
mais vulneráveis aos efeitos do THC.
No que diz respeito com o
sistema endocannabinoide (SEC), o consumo de cannabis e a esquizofrenia parecem
mostrar-se independentes. Em pessoas com esquizofrenia, independentemente de
estarem ou não consumindo cannabis, aparece um aumento de rCB1 na área 9 de
Brodmann, tanto que nos consumidores de cannabis sem relação com o diagnóstico
psiquiátrico e incremento dos rCB1se
localiza na área do núcleo caudado e putamen, que são estruturas do estriado,
relacionado com certos aspectos da esquizofrenia. Isso significa que se mantém
aberta a possibilidade de que o THC caise transtornos psicóticos específicos,
inclusive sem necessidade de predisposição do consumidor à psicose.
Outros estudos com
neuroimagem mostram que o consumo prolongado de cannabis poderia ser
responsável por uma diminuição no volume cerebral por perda de neurônios
inibitórios - (A estimulação de neurônios inibitórios libera moléculas de
neurotransmissor, tais como o ácido y-aminobutírico (GABA) ou glicina, o qual
se liga a receptores na membrana da célula pós-sináptica. Isso redunda em
aumento transitório na permeabilidade a certos íons específicos, como potássio
e cloreto) - sobretudo na zona do neocortex implicada nos sintomas psicóticos.
Em sujeitos com esquizofrenia,
consumidores e não consumidores de cannabis, apresenta-se uma carência de
normalidade neuronal gabaérgica na região do córtex cingulado anterior (CCA),
Córtex prefrontal dorsolateral e córtex motora e visual primárias. Se pensa que
tal mecanismo inibitório é essencial pra o funcionamento cognitivo normal e,
portanto, seu déficit daria lugar a disfunção cognitiva observada na esquizofrenia.
Rais e alunos documentaram essa diminuição progressiva da substância cinzenta
no neocórtex evidenciada na
esquizofrenia e duplicada em pacientes que consomem cannabis.
Embasados nestes achados,
Eggan e lewis replicaram a localização dos rCB em neurônios inibitórios e
mostraram que a ativação dos CB1 levam a uma redução de GABA e consequentemente,
a diminuição de sua ação inibitória no
córtex cerebral. Em situações normais, a inibição produzida pelo GABA sustem o
funcionamento cognitivo ajudando os neurônios a adaptar-se para responder
apenas aos estímulos de interesse, retardando respostas a material de
distração. Com o consumo de maconha a perda de inibição devido à redução de
GABA dá origem a uma hiperativação em regiões sensoriais e límbicas, que, no
que diz respeito ao comportamento é expresso com distração e incapacidade de
distinguir entre estímulos internos e externos. Considera-se que a longo prazo,
estes mecanismos neurobiológicos, e a resultante de distração MRIF e a dificuldade de distinguir a origem
dos estímulos formam a base de ocorrências de alucinações e outras formas de
deterioração do pensamento.
Estudos adicionais confirmam
o efeito neuroprotetor da a ativação do rCB em condições normais e sugerem que
a exposição crônica aos canabinóides dessensibiliza os rCB1 32,33, fazendo com
que não possam proteger mais os neurônios contra o estresse por incremento da excitação,
o que provoca o fenômeno de toxidade excitatória. Esse fenômeno se caracteriza
por perdas de funções neuronais como a síntese de neurotransmissores
inibitórios, perda de dendritos, e finalmente, morte neuronal. Sobre tudo, o
efeito na síntese de neurotransmissores inibitórios; que causa a desregulação da neurotransmissão e dos neurotransmissores
excitatórios; justificaria ao aparecimento de sintomatologia
psicótica por consumo de cannabis a longo prazo. Um dado muito interessante,
proveniente do campo da genética, pode ajudar a explicar quando é mais provável
que o consumo de cannabis dê lugar a uma reação psicótica: A enzima
catecol-O-metiltransferase metaboliza a dopamina, particularmente no CPF, que
está implicado com a sintomatologia psicótica. A atividade baixa da catecol-O-metiltransferase,
provavelmente provocada por uma alteração genética, conduz ao aumento de
dopamina que potencia os efeitos do THC, o que pode causar uma reação
psicótica. Isto significa que a vulnerabilidade genética, ou predisposição, é a
chave que determinará se um consumidor de cannabis desenvolverá ou não uma
psicose.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE.
O diagnóstico do transtorno
(F.12.8) requer um predomínio do sintoma de ansiedade ou de uma crise de
pânico, obsessões, compulsões ou sintomas fóbicos, durante a intoxicação ou no
primeiro mês seguinte, com mal estar clinicamente significativo ou deterioração
social, ocupacional ou de outro tipo na vida do indivíduo. Como o demais
transtornos induzidos por cannabis, este também se deve estabelecer unicamente
quando os sintomas são claramente excessivos em comparação com o que caberia
esperar de uma intoxicação e quando são de suficiente gravidade para merecer
atenção clínica independente. Estudos estatísticos associam o uso diário de
cannabis em mulheres jovens, de apresentar ansiedade ou depressão mais de cinco
vezes maior que nas mulheres não consumidoras, e se sugere que o uso frequente
em adolescentes duplica o risco de aparecimento de ansiedade ou depressão mais
tardiamente na vida. A história de dependência
está ligada concretamente com um incremento do risco de aparecimento de crises
de pânico e com o início de crises significativamente mais cedo em pessoas que
consomem a droga (19 anos), comparativamente com as que não consomem (27,6
anos).
Por outro lado, também se
tem descrito associações pouco significativas entre o uso de cannabis e os
transtornos de ansiedade, ao tempo que se detecta um ligeiro aumento do risco
de um primeiro episódio depressivo maior (odds ratio, oR = 1,62; intervalo de
confiança de 95% = 1,06 -2,48) e um aumento mais significativo do risco de um
primeiro transtorno bipolar (OR= 4,98; IC 95% = 1,80 – 13,81), por uso semanal
e quase diário de cannabis.
Definitivamente parece
complicado determinar se o abuso de cannabis pode criar transtornos de
ansiedade ou se a automedicação com o consumo da droga pode aliviar um
transtorno desse tipo já pré-existente. Nessa linha, seria necessário
investigar mais esses dois fenômenos e documentar os potenciais mecanismos
subjacentes mediantes estudos longitudinais prospectivos com emprego de métodos
de neuroimagem e também retrospectivos. A aparição de ansiedade no estado de
intoxicação se explica entendendo o THC como estressor químico. Como já se
conhece, o estresse agudo está associado com a ativação mesolimbico-cortical.
Tendo isso em conta, a presença
abundante de rCB1 nas estruturas límbicas como o núcleo paraventricular do hipotálamo e o núcleo central da amígdala,
se pode inferir que a administração aguda de THC pode desencadear uma resposta
comportamental similar ao estresse, devido ao fato da sua captação pelos rCB1
dessas regiões facilitar a liberação do hormônio
adrenocorticotrófico implicado na
ansiedade.
Marco e Viveros propõem que
o SEC tem um papel no controle da homeostase emocional, dado que muitos rCB1 se
encontram nas regiões cerebrais relacionadas com a regulação das emoções e dos
estados de ansiedade (amígdala, hipocampo, áreas mesocorticais...), e resumem
um perfil de ação da cannabis e derivados bifásicos: em animais as doses baixas
podem produzir efeitos ansiolíticos, enquanto as doses altas induzem efeitos do
tipo ansiogêncio por bloqueio farmacológico dos rCB1. Extrapolando para o ser
humano, também as reações ao THC variam desde o relaxamento até o pânico.
Também, Marsicano e alunos indicam que a implicação do SEC na extinção de
memórias aversivas através da modulação
da neurotransmissão gabaérgica na amígdala. O conjunto destes dados é sugestivo
da importância desse sistema e sua ativação pelo THC nos aspectos relacionados
com a ansiedade (fobias, estresses, etc.).
INVESTIGAÇÃO SOBRE OUTROS
TRANSTORNOS.
Sendo que certos sintomas
dos transtornos afetivos podem sobrepor-se com os de ansiedade ou podem ocorrer
em um quadro clínico de psicose, se estuda também a relação da cannabis com
este tipo de transtorno como o bipolar e a depressão, que atualmente não estão
incluídos no DSM-IV TR como transtornos induzidos por cannabis. Os resultados
de um recente estudo longitudinal indicam que certas condições psicopatológicas
(incluindo a depressão e o transtorno bipolar, e, em menor grau, o transtorno
por ansiedade) guardam uma relação com o uso de cannabis e sua progressão para transtornos por consumo
(dependência e abuso). Recordamos também que Van Laar e alunos concluem em uma
associação não significativa entre o uso de cannabis e transtornos de
ansiedade, enquanto detectam uma associação importante entre o uso da droga e o
risco de um primeiro episódio depressivo maior ou de um transtorno bipolar. Um
estudo Croos-site muito recente observa uma estatisticamente robusta associação
entre inicio precoce de consumo de cannabis e o aparecimento de sinais de
depressão posteriormente na vida do consumidor, sem diferenças de sexo
significativas. Além do mais, a taxa de suicídio em consumidores de cannabis é
de duas a quatro vezes maior que dos transtornos afetivos não induzidos por
cannabis, dado um tanto surpreendente. Bambico e alunos mostraram que a
administração de doses baixas de canabinoides sintéticos, agonistas dos rCB1,
produzem em roedores um efeito
antidepressivo que potencializa a neurotransmissão de serotonina (5-HT) na CPF
ventromedial, e ao contrário, as doses altas provocam efeitos inversos na
conduta e anulam a neurotransmissão de 5-HT por meio de algum mecanismo que não
envolve os rCB1. Este achado é sugestivo da implicação do SEC na etiologia da
depressão, mesmo não associada diretamente com o uso de cannabis no contexto
desse estudo.
Degenhardt e alunos
estudaram a associação do uso de cannabis, álcool e tabaco com o uso de outras
dorgas e com transtornos mentais. Os resultados referem que a cannabis e o
tabaco se correlacionam com aumentadas taxas de transtornos mentais, embora a
cannabis de forma concreta não se mostrou significativamente associada com
transtornos de ansiedade nem afetivos, de forma igual ao álcool. Os três tipos
de droga estão associados com uma alta probabilidade de uso de outras substâncias,
embora a cannabis apresente associação mais forte.
AFETAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
ASSOCIADA À CANNABIS.
Na biografia associada com o
abuso de cannabis se refletem os resultados de numerosos estudos que vêm
demonstrar que esta produz alterações cognitivas, psicomotoras e de conduta em
ausência de outros transtornos psiquiátricos que explicariam essa sintomatologia.
Podemos distinguir dois tipos de influência
da cannabis sobre estas funções: um efeito agudo, que se refere a mudanças
imediatas e transitórias, e um efeito crônico adicional. Este segundo depende da continuidade do hábito de
consumir no transcurso de tempo, a quantidade consumida, a frequencia do uso e
a capacidade cognitiva original da pessoa, e se refere ao impacto acumulativo
do THC. Este impacto sobre as funções cognitivas e da conduta se ratifica
mediante a aplicação de provas neuropsicológicas, e já se tem descrito um
perfil funcional do consumidor crônico.
FUNÇÕES COGNITIVAS.
Um estudo de metanálise dos
efeitos neurocognitivos nos casos agudos de cannabis em pessoas adultas
proporciona dados sobre o rendimento de consumidores crônicos e controles, em
tarefas de medição de tempo de reação, atenção, linguagem, abstração e funções
executivas, habilidades motoras e perceptivas, aprendizagem e memória. Os
resultados finais indicam muito baixa afetação a longo prazo das funções
cognitivas estudadas; o aprendizado de novas informações e a memória são as
mais afetadas. Sem dúvida, outros trabalhos de revisão e experimentais expõem
evidências de uma afetação significativa das funções cognitivas por uso de
cannabis a longo prazo. Como já se conhece, um indicio de alteração na
atividade do cérebro são as mudanças de perfusão que, por sua vez, podem dar
lugar a alterações cognitivas de diversa gravidade. Tem-se encontrado que o
abuso de cannabis produz hipoperfusão em algumas regiões do cérebro de fumantes
assíduos, sobretudo no cerebelo posterior. Tendo em vista que o cerebelo está
associado com um sistema interior de cronometragem, este achado é congruente
com as alterações na percepção de tempo comuns ao consumidor de cannabis. Além
do mais, aparte do que se falou sobre o cerebelo, principalmente em relação com
o controle de movimentos, existem evidências recentes que indicam seu papel na
memória, atenção e outras habilidades mentais. Tomando como base estes dados,
sugere-se que a hipoperfusão cerebelar posterior, por uso prolongado de
cannabis, pode dar lugar a uma afetação da memória em consumidores frequentes.
A implicação do cerebelo se replica entre estudos, assim como a afetação das
funções mnésicas e de atencionais, se adicionam evidências de alterações nos
padrões de ativação de diversas áreas prefrontais, temporais e
subcorticais (amígdala e hipocampo) relacionadas
com essas funções.
Ao contrário, outro estudo
detecta uma significativa hiperperfusão cerebral por consumo de cannabis,
inclusive depois de um mês de abstinência, possivelmente devido ao estreitamento
do calibre dos vasos sanguíneos cerebrais. O fenômeno do estreitamento é mais
notável nos fumadores de grandes quantidades e parece ser irreversível em
comparação com os consumidores moderados ou de pouca quantidade, inclusive após
um mês de abstinência. Talvez isso possa
constituir a explicação para os problemas de pensamento/concentração e de memória
presentes nos consumidores crônicos de cannabis. A persistência das alterações
cerebrais quando se dá um consumo elevado e prolongado, já havia sido
encontrada em um estudo neurofisiológico de caso único em 1995. O sujeito,
fumador diário de cannabis durante 18 anos, tinha dificuldade de filtrar a
informação irrelevante para conseguir uma atenção seletiva. Esta alteração não
melhorou, inclusive seis semanas após a retirada da droga; não obstante, na fase
aguda de intoxicação os sinais de potencial evocado eram normais, coisa que,
por si só, sugere uma alteração no rendimento neurocognitivo.
Uma revisão de estudos
posterior, conclui que as alterações cognitivas por cannabis podem ser produzidas
após um uso muito prolongado, quem sabe, superior a 15 anos. No caso da
afetação principal observada ser a capacidade de fixação de conceitos,
provavelmente devido a uma menor capacidade para filtrar a informação
tangencial. Por outro lado, se sugere que
alguns déficits cognitivos podem ser detectáveis ao menos sete dias
depois de cessado o consumo amplo e elevado de cannabis, porém, estes parecem
ser reversíveis e ligados a exposição recente, mas irreversíveis e relacionados
com o uso acumulativo durante períodos longos na vida do consumidor.
Com respeito ás mudanças
estruturais, existem alguns estudos que detectam escassa ou nenhuma alteração
global no volume e composição do tecido
cerebral por consumo frequente, e outros, que referem certas anormalidades estruturais
em áreas cerebrais como o hipocampo e a amígdala (diminuição) devido aos
efeitos neurotóxicos do THC. Este último dado se tem observado em relação com o
consumo elevado e prolongado de cannabis e se associa como um pior rendimento
em tarefas mnésicas. A neurotoxidade produzida pelo THC pode estar aumentada
quando o consumo da droga inicia-se em idade jovens (precoce), dentro do
período de amadurecimento neuronal. Concretamente se constatam anomalias nas
conexões entre as áreas cerebrais frontais, parietais e temporais( envolvidas
com a atenção, a tomada de decisões e a linguagem.), que durante a adolescência
tardia estão ainda se desenvolvendo.
Fazendo uma síntese da
informação exposta, a afetação neuropsicológica pode surgir após um uso
prolongado, provavelmente em usuário maior de 15 anos e que consuma quantidades
elevadas de cannabis. O início mais cedo do consumo, em idades precoces, se
associa a possibilidades maiores de danos no desenvolvimento cerebral e
alterações cognitivas. Dados de neuroimagem assinalam alterações nos padrões de
ativação de áreas corticais, subcorticais e cerebelares, associadas ao
funcionamento anômalo dos receptores do SEC e às numerosas interações entre os distintos
neurotransmissores cerebrais. Detecta-se certa diminuição no volume do
hipocampo e da amígdala. Tais mudanças cerebrais refletem um pior rendimento
nos testes neuropsicológicos de tarefas
que demandam relação com a atenção e concentração, memória, funções como a
inibição e a tomada de decisões, que requerem um controle executivo elevado.
O tema da irreversibilidade
dos efeitos residuais da cannabis após a exposição prolongada carece de
conclusões definitivas, motivo pelo qual se ressalta a necessidade de mais
investigação sobre o grau de afetação e os mecanismos dessa alteração, assim
como sobre o curso da recuperação neuronal durante a abstinência.
CONDUTA: SÍNDROME
AMOTIVACIONAL
O THC é considerado uma
substância principalmente depressora do sistema nervoso central, pelo que é
esperado que o consumo crônico possa dar lugar a um estado apático que forma
parte de uma quadro mais amplo denominado “Síndrome Amotivacional”. Em torno dessa
síndrome se tem gerado muita discussão, já que para alguns investigadores se
trata de uma tendência á passividade prévia ao inicio do consumo de cannabis e
não de um resultado deste. Outros pensam
que não é uma síndrome bem definida e que somente se deveria falar em sintomas
de deterioração da motivação produzidos pela intoxicação crônica, mais que de
uma nova síndrome neuropsiquiátrica. As características clínicas de tal
síndrome são de índole depressiva: apatia, desinteresse, incapacidade de
desenvolver planos para o futuro, empobrecimento afetivo, indiferença
predominante e tristeza, abandono do cuidado pessoal. Inibição, diminuição do
impulso sexual, etc..Além da parte afetiva, se observa alteração psicomotora
com diminuição dos reflexos, lentidão de movimentos e redução dos mesmos. Tudo
isso pode chegar a afetar a vida ocupacional da pessoa, por produzir certo
deterioramento das habilidades comunicativas e retraimento social. A diferença
entre este estado e um quadro de depressão é a falta de introspecção, no
sentido de que a pessoa com a síndrome não tem plena consciência de seu estado,
enquanto na depressão os sintomas são egodistônicos. Normalmente, o estado
amotivacional persiste durante algum tempo depois do abandono do consumo de
cannabis.
Vendo o conjunto de sintomas como o resultado
do abuso de cannabis, a explicação mais conveniente seria a da hipofrontalidade.
Se conhece que os circuitos frontosubcorticais estão envolvidos nas funções
executivas, o comportamento social e a motivação. As disfunções uni ou
bilaterais no circuito da CPF e CCA
podem provocar estados de apatia, falta de motivação e iniciativa e redução da
criatividade e da espontaneidade. No caso do consumo crônico de cannabis, a
substância afeta pro igual os dois hemisférios cerebrais, devido a sua
distribuição com igualdade por todo o cérebro, conduzindo a estados de
sintomatologia apática e amotivacional. Uma das estruturas subcorticais
implicada na síndrome amotivacional parece ser o NAc. Situado debaixo do lóbulo
frontal na região ventromedial, recebe sinais da CPF através do Globo Pálido.
Os sinais aferentes do NAc usam a dopamina, e se conhece que uma droga pode
incrementá-la e criar assim, adicção. As vias eferentes usam
principalmente o GABA. As disfunções
neste circuito estão relacionadas com alterações da cognição e da motivação,
que formam parte da sintomatologia de vários transtornos como o déficit de atenção,
a esquizofrenia, a depressão e a apatia. O maior volume de informação sobre a síndrome
amotivacional provem do campo do estudo com animais. Jentsch e Taylor assinalam
que o uso crônico de drogas pode conduzir a disfunções cognitivas
frontocorticais que dão lugar a uma incapacidade de inibição de respostas inapropriadas a
estímulos. Isso em humanos corresponde a uma deterioração na tomada de
decisões, desinibição de conduta e impulsividade ( por exemplo: em tarefas do
tipo vou/não/vou) e lapsos atencionais, que se observam também no estado
amotivacional por cannabis.
Fujiwara estabelece
associações entre efeitos de cannabis e a disponibilidade neuronal em várias
regiões cerebrais, após a administração aguda e crônica de THC em ratos: a
imobilização cataléptica observada está ligada a uma redução dos neurônios
catecolaminérgicos e serotoninérgicos no NAc e na amígdala, pelo que propõem
que este poderia ser um possível modelo para a síndrome amotivacional ou a
psicose provocada por cannabis em humanos; certas condutas agressivas se determinam
pelas condições de alojamento sob o efeito de uma única injeção de THC, e Fujiwara compara esta troca
de conduta com a exacerbação e os flashbacks em humanos. Nesta linha de
investigação se replicou o achado da imobilização cataléptica induzida por THC
e a mediação da redução de neurotransmissão de 5 – HT no NAc nesse fenômeno, o que apóia a implicação
dessa estrutura na sintomatologia amotivacional. Portanto, os sintomas
comportamentais observados nos consumidores de longa duração podem, em seu
conjunto, constituir a chamada síndrome amotivacional. Parece que esta síndrome
é um estado de deterioração que morfofuncionalmente (ressonância magnética,
tomografia computadorizada por emissão de fóton único, exames neuropsicológicos...)
se caracteriza por mudanças na substância branca, hipoperfusão no córtex
frontal do cérebro e diminuição do funcionalismo do lobo frontal.
A implicação dos lobos
frontais na sintomatologia amotivacional produzida pelo consumo crônico de
cannabis fica confirmada por mais autores, assim como a do NAc e da amígdala.
CONCLUSÕES
O volume de investigação
científica sobre as características e consequências do consumo crônico de
cannabis vai esclarecendo cada vez mais o tema de sua periculosidade como droga
de abuso. Apesar de certa falta de concordância entre os distintos resultados e
conclusões científicas, se sugere uma associação significativa entre o uso
frequente e prolongado com a aparição de transtornos adictivos, certos
transtornos mentais e alterações de perfil neuropsicológico. No que concerne aos transtornos de adictivos,
se sugere que o consumo crônico e elevado pode provocar dependência e levar ao
abuso com consequências observáveis e mensuráveis em várias esferas da vida do
consumidor; a mais afetada delas seria a social, e em ocasiões também a mental.
Tomando como base as
evidências clínicas e experimentais disponíveis, se tem atualizado a informação
sobre os mecanismos de ação da droga e se tem modificado a definição de
transtorno de dependência de cannabis no DSM-IV –TR, assinalando que no
consumidor crônico se pode criar certo grau de dependência fisiológica e que
esta pode conduzir a problemas relacionados com a substância ou inclusive com
outras substâncias. A acumulação de evidências
com respeito a relação de causa-efeito entre cannabis e transtornos
mentais respalda até certo ponto a atual classificação de transtornos induzidos
por cannabis incluída no DSM-IV-TR. Revisões sistemáticas coincidem em sua
conclusão acerca da influência prejudicial do THC no funcionamento e envio de
sinais do SEC que, com respeito ao comportamento se pode expressar com sintomas
psicóticos, maníacos, afetivos e de ansiedade. Quanto a relação entre cannabis
e psicose, concretamente parece que a droga pode provocar transtornos desse
tipo quando exista certa predisposição a eles. Além do mais, o consumo parece
ser um fator de risco pra o agravamento dos sintomas e do prognóstico em
indivíduos com psicose pre-existente, vendo-se incrementados os riscos pela
cronicidade e o aumento da quantidade consumida. Também se mostra a vulnerabilidade
do cérebro de adolescentes aos efeitos do THC, com aumento da possibilidade de
apresentar sintomas psicóticos e de desenvolver esquizofrenia posteriormente na
vida. A associação entre cannabis e ansiedade é menos clara. De modo geral a
produção de sintomas de ansiedade – principalmente de crises de pânico – parece
estar sujeita a fatores como a quantidade consumida. O efeito da droga é
relaxante em doses baixas e ansiogêncio em doses altas. O início do consumo em
idade jovens e o histórico de dependência se correlacionam positivamente com o
aparecimento de sintomas de ansiedade mais tardiamente na vida do consumidor.
Por outro lado, estudos epidemiológicos e experimentais apontam novos dados que
associam a droga com o aparecimento ou agravação de sintomatologia depressiva
em consumidores crônicos. Uma vez mais, o início do uso em idades cada vez mais
jovens, mostra-se como um fator de risco importante. As funções cognitivas mais
afetadas pelo efeito acumulativo do uso de cannabis parecem ser a atenção,
aspectos de memória e algumas expressões da função executiva como a inibição, a
tomada de decisões e o planejamento. Nesse caso, os padrões cognitivos
disfuncionais correspondem a alterações na ativação de circuitos frontosubcorticais
e do cerebelo – principalmente por redução de GABA – que já se associam com
sintomatologia neuropsiquiátrica na ausência de uma adicção. Também se tem
detectado mudanças estruturais: se confirma parcialmente o achado de
atrofia cerebral por uso de cannabis e
se corrobora certa diminuição no voluma das estruturas concretas, como o
hipocampo e a amígdala, possivelmente associada com o desenvolvimento de certos
tipos de patologia psiquiátrica e neuropsicológica. Quanto à sintomatologia
amotivacional, se trata de uma conseqüência do uso prolongado de cannabis, cuja
índole é bastante discutida pelos cientistas. Neurobiologicamente se explicaria por uma
disfunção nos circuitos frontosubcorticais que incluem o NAc e a CCA, que dá
lugar a estados apáticos com falta de motivação e iniciativa, redução da espontaneidade,
mudanças de conduta social e diminuição de capacidade executiva, como
planificação e tomada de decisões. Com referência aos fatores agravantes, a
afetação cognitivo-comportamental é maior quanto maior for o tempo de exposição
ao THC. Provavelmente seja necessário um período maior que 15 anos com um
consumo de quantidades elevadas de cannabis. Também o início de uso em idades
cada vez mais cedo afeta mais o cérebro
devido aos danos no desenvolvimento neuronal, com o que aumentam as
possibilidades de aparição de sinais patológicos no futuro. Especula-se que os
efeitos residuais cognitivos sejam reversíveis, embora as conclusões a respeito
não sejam definitivas.
Como conclusão geral dessa
revisão, apesar de certa incongruência de resultados que se detecta na bibliografia
atual, parece claro que, quanto mais
fatores de risco confluam para a pessoa que consome cannabis, mais alta será a
possibilidade de que venha a padecer de alguns dos transtornos associados a seu
consumo. Surge, então, a necessidade de renovação das advertências sobre os
possíveis efeitos prejudiciais da cannabis para a saúde mental. Nossa opinião,
nesse sentido, é que seria um grande benefício que os
resultados da presente investigação pudessem estar disponíveis para a população
em geral. Tal informação científica poderia ser usada para a atualização e
elaboração de campanhas de prevenção primária, com objetivo de informar e
sensibilizar toda a população, sobretudo os jovens, sobre os efeitos nocivos da
cannabis. Também poderia servir no campo da prevenção secundária, orientando,
por exemplo, para as estratégias de redução dos danos: reduzir o consumo
poderia ser uma das poucas formas de alterar um resultado nocivo quando outros
fatores – associados a idade de início e a cronicidade – não possam ser
controlados ou modificados. Com respeito à reabilitação, a integração de
achados neuropsicológicos e de neuroimagem indica que os processos
motivacionais e o controle das capacidades executivas deveriam ser os objetivos
chaves. Enquanto isso, a investigação continua sob as sugestões de vários autores
para um melhor planejamento de estudos para obter-se dados mais sólidos e
conclusivos sobre a relação da cannabis com certos transtornos no humano. Também seria interessante dirigir a
investigação para a definição e concretização dos transtornos associados a
cannabis classificados na categoria não específica no DSM-IV-TR, com a
finalidade de confirmar se alguns perfis, como a síndrome antimotivacional ou
outras alterações neuropsicológicas, comportamentais ou de personalidade, poderiam
incluir-se na classificação, tendo em vista que o impactos destes dados na vida
de um consumidor crônico pode, em certas ocasiões, ser merecedor de atenção e
de intervenção clínica.
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