Enurese noturna, xixi na cama, é um distúrbio que afeta muitas crianças e
traz sérios incômodos aos pais.
Precisa ser devidamente avaliada pelo médico
pediatra ou clínico, observado que o controle dos esfíncteres deve ocorrer por
volta dos dois aos quatro anos de idade.
Algumas situações podem contribuir para a
manutenção da micção noturna após o dormir, devendo avaliar-se aspectos neurológicos,
condições funcionais dos esfíncteres da bexiga, algumas doenças como o
diabetes, alterações na secreção do hormônio antidiurético, alterações do sono,
aspectos psicoemocionais, entre outras.
Existe uma distinção entre enurese primária
e secundária. A enurese noturna pode ser classificada como primária quando a criança nunca chegou
a estabelecer completo controle urinário durante a noite (bem mais frequente em
meninos); e secundária, quando
surge após um período significativo (6 a 12 meses) de controle completo. A
enurese secundária geralmente implica perda do mecanismo normal de continência,
sugerindo doença de base.
Uma outra classificação sugere a presença
de enurese noturna associada a presença ou
ausência de outros sintomas da bexiga. A enurese polissintomática seria o urinar na
cama em associação com urgência urinária, aumento de frequência ou outros
sintomas de bexiga instável. Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com enurese
noturna apresentam incontinência urinária diurna, sendo classificados como
casos de enurese noturna primária polissintomática.
O mais comum é a forma monossintomática
quando não existem a associação de outros sintomas diurnos que indiquem disfunção
miccional, ou seja, a criança não apresenta urgência de urinar, micções
interrompidas ou incontinência diurna.
A forma monossintomática, pelo fato de
estar associada com a urina normal durante o dia é de mais fácil tratamento,
quando comparada com a forma secundária.
Tabela 1. Prevalência de
enurese noturna em crianças de acordo com a idade
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Idade
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% de
enuréticos
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5 anos
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16%
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6 anos
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13%
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7 anos
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10%
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8 anos
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7%
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10 anos
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5%
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12 a 14 anos
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2 a 3%
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= 15 anos
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1 a 2%
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A enurese noturna é mais comum em meninos
que em meninas (60% dos que urinam na cama e 90% dos que urinam na cama à
noite), sendo duas vezes mais comum em meninos até os 11 anos, quando a incidência
torna-se comum aos dois sexos.
A enurese noturna deve ser considerada um
atraso no desenvolvimento com base genética (familiar), cuja equação básica é:
o volume urinário noturno supera a capacidade da bexiga de retê-lo e a criança
não acorda para urinar.
Embora os conhecimentos tenham se avolumado
nos últimos anos, para um problema aparentemente simples, ainda não se
conseguiu encontrar uma solução.
O conceito atual é que a patogênese da
enurese noturna é multifatorial. Trata-se de um atraso do desenvolvimento com
base genética poligênica, em que estão envolvidos, em proporções variáveis,
três fatores:
1. Poliúria noturna por insuficiência de
vasopressina, ADH (hormônio anti-diurético).
2.Bexiga instável, decorrente de hiperirritabilidade
do músculo detrusor da bexiga, acarretando seu esvaziamento súbito, antes de
sua repleção.
3. Distúrbio do despertar, associada a
deficiência relativa de vasopressina e instabilidade da bexiga. Como pano de
fundo encontra-se a hereditariedade.
Causas Psicológicas
O fator psicológico é um dos principais
aspectos a serem considerados na gênese da enurese noturna, ao lado de fatores
biológicos e do meio ambiente, que também podem influenciar.
A enurese noturna é comum em famílias de
pais que estão desempregados, distúrbios matrimoniais, dificuldades financeiras
e morte recente na família, onde prevalece um ambiente de estresse.
Sabe-se também que a enurese noturna
monossintomática primária é causa de problemas psicológicos em crianças, com
risco relativo 1,3 a 4,5 vezes maiores do que as crianças não enuréticas.
Estudos mostraram, por exemplo, que 35%
das enuréticas dizem que são muito infelizes, e outro trabalho relacionado
aos aspectos psicológicos mostrou que 70% das crianças de 5 a 11 anos de
idade indicavam claramente que molhar a cama era uma grande desvantagem em
relação aos seus colegas, do ponto de vista social e afetivo, denotando um
sentimento de isolamento e sensação de frio e umidade em relação ao seu corpo.
O impacto dos problemas psicológicos se
manifesta, no geral, pela má adaptação ao tratamento. Por outro lado, a
enurese pode, por si só, ser acompanhada de baixa autoestima e problemas
psicológicos secundários.
É fundamental relembrar que a enurese é involuntária, pelo que a
criança não deve ser castigada ou culpabilizada. Um ambiente de ansiedade ou
rigor excessivos em relação a este problema podem tornar-se nocivos e adiar a
solução.
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TRATAMENTO
Na atualidade,
o tratamento é multidisciplinar, conduzindo a diferentes resultados de acordo
com a técnica abordada, como treinamento vesical, condicionamento do comportamento,
uso de medicação para aumento da capacidade funcional da bexiga, antidiuréticos,
alarmes e mesmo antiinflamatórios.
O envolvimento da família,
principalmente da mãe, é de crucial importância para o sucesso do tratamento.
É igualmente importante a criança sentir-se parte do tratamento. Deve-se,
sempre que possível, recompensar a criança, incentivando e valorizando seus
acertos, ou seja, os dias que não urinou durante o sono.
As falhas terapêuticas parecem decorrer
sobretudo da falta de cooperação da mãe ou, ainda, da superproteção da
criança.
Qualquer possibilidade terapêutica develevar
em conta os sentimentos da criança e a dinâmica da família. Em nossa cultura,
frequentemente, a enurese causa distúrbios emocionais que são consequência, e
não causas, da enurese e funcionam como estressor crônico, com efeitos
negativos na personalidade. A autoestima costuma melhorar com o tratamento e,
geralmente, não há substituição por outro sintoma.
O tratamento da enurese noturna primária
pode ser dividido em duas categorias maiores: tratamento farmacológico e
não farmacológico.
Método
não farmacológico
Inclui nessa alternativa a terapia motivacional,
programas de acordar, correção do hábito miccional (Uroterapia), treinamento
vesical (da bexiga), sistema de alarme, hipnoterapia, psicoterapia e dietoterapia.
Métodos
Farmacológicos
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Nenhum agente farmacológico possui, até o
momento, a condição de resolver integralmente, curando, o problema da enurese. Atuam
auxiliando e aliviando situações concomitantes, como ansiedade, por exemplo, e
proporcionando um intervalo sem enurese, até que a criança atinja a maturidade par
acordar á noite e urinar.
Normalmente a terapia farmacológica será
utilizada naqueles casos em que os métodos não farmacológicos não obtiveram
sucesso.
Principais fármacos de uso:
Antidepressivos tricíclicos, como
amitripitilina e imipramina.
Acetato de Desmopressina (DDAVP) – que apresenta
um efeito antidiurético.
Drogas aceticolinérgicas, como a oxibutina
e a hioscinamida.
Indometacina, que apresentou um resultado
maior que placebo em crianças acima de 6 anos, com uso de um supositório, na
manutenção de maior tempo sem enurese noturna.
Alguns estudos demonstraram que
alternativas terapêuticas como a hipnose, psicoterapia e acupuntura , apresentaram
resultados limitados no tratamento da enurese noturna.
Enurese
noturna e Terapia floral
A Terapia floral é outra possibilidade terapêutica
auxiliar no controle da enurese noturna, em especial por sua atuação sobre os
componentes emocionais que podem estar subjacentes ao processo.
Sendo assim, podemos sugerir:
Florais de Bach: Mimulus, Heather,
Horbeam, Cherry Plum, quando a causa do problema é o medo.
Chicory, Heather, Cherry Plum, Holly,
quando a enurese se manifesta como uma forma de manipular os pais, por carência
ou necessidade de atenção.
Star-of-Bethelehem pode ser acrescentado
em todas as situações onde houver trauma físico ou psíquico.
Florais de Minas: Gutagnello, Piperita,
agem sobre a letargia sensorial, a insegurança e o mendo, promovendo o controle
físico e psíquico. Podem ainda ser acrescido do Sinapsis, e anil, para melhorar
as condições sensoriais e fortalecer a parte neurológica.
Florais da Califórnia: Saint john’s Wort,
Angélica, Garlic, dissipam o medo e a sensação de falta de proteção que se
intensifica à noite.
Bush Australiano: Dog Rose, Red Helmut
Orchid, dissolvem o medo e o conflito com a autoridade, representada pelo pai
ou mãe.
Florais de Saint Germain: goiaba, Limão,
Allium, protegem e incentivam o autocontrole.
Fórmula composta: Sunflower, da califórina,
com Mimulus,Larch, gentian, de Bach para
o medo da autoridade paterna e estimulo à autoconfiança.
Bibliografia:
3. BISSOLOTI, Marilene Spalato. A HORA DA VIRADA –
CRIANÇAS. Revista Brasileira de Terapia floral, Ano III, nº 13, P. 29.
